Załącznik nr 1

do Regulaminu rekrutacji do oddziału przedszkolnego

Szkoły Podstawowej nr 3 im. Jana Pawła II w Olecku

na rok szkolny 2021/2022

                                                                                                                        …………………………………………………                                                                                                                                      data wpływu (wypełnia szkoła)

logo 3

Dyrektor

Szkoły Podstawowej Nr 3
im. Jana Pawła II
w Olecku

 

 

 

WNIOSEK O PRZYJĘCIE

do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej nr 3 im. Jana Pawła II w Olecku

na rok szkolny 2021/2022

 

 

I. Dane dotyczące dziecka (kandydata)

 

1.Imię i nazwisko dziecka …………………………………………………………………………………………..

 

2. Data urodzenia ……………………………………………………………………………………….…………..

 

3. Numer PESEL ………………………………………………………..…………………………..………………

  

  w przypadku braku numeru PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu

 

   potwierdzającego tożsamość ……………………………………….………………..……………………………

 

II. Dane dotyczące rodziców/prawnych opiekunów

 

1.Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów kandydata: 

 

matki:  ……….……………………………………….……...………………….….…………………….…….

ojca: ………….……..………………………………………………………………….………………….……

 

2. Adres miejsca zamieszkania rodziców i kandydata:  ……………………………………………………………

 

3. Numery telefonów rodziców: 

 

matki:  ……………………,……….……………………………………………………………………………

 

      ojca: ………….………..………………………………………………………………………………………..

 

III. Wskazanie kolejności wybranego publicznego oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, przedszkola lub zespołu wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych:

 

1.     …………………………………………………………………………………………………………………

(nazwa przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej/zespołu wychowania przedszkolnego pierwszego wyboru)

 

2.     ………………………………………………………………………………………………………………….

(nazwa przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej/zespołu wychowania przedszkolnego drugiego wyboru)

 

3.     ……………………………………………………………………….…………………………………………

(nazwa przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej/zespołu wychowania przedszkolnego trzeciego wyboru)

 

 

 

 

Do I etapu postępowania rekrutacyjnego oświadczam, że (właściwe zaznaczyć):

ð     dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej (troje i więcej dzieci w rodzinie),

ð     dziecko jest niepełnosprawne
(dołączyć orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (
Dz. U. z 2020 r. poz. 426, 568, 875, z 2021 r. poz. 159),

ð      jedno z rodziców dziecka jest niepełnosprawne
(dołączyć orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (
Dz. U. z 2020 r. poz. 426, 568, 875, z 2021 r. poz. 159),

ð     dwoje rodziców dziecka jest niepełnosprawnych
(dołączyć orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (
Dz. U. z 2020 r. poz. 426, 568, 875, z 2021 r. poz. 159),

ð     rodzeństwo jest niepełnosprawne
(dołączyć orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (
Dz. U. z 2020 r. poz. 426, 568, 875, z 2021 r. poz. 159),

ð                    jestem rodzicem samotnie wychowującym dziecko[1]
(dołączyć prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem)

ð     dziecko objęte jest pieczą zastępczą
(dołączyć dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (
Dz. U. z 2020 r. poz. 821, z 2021 r. poz. 159)

 

Informacje do II etapu rekrutacji (właściwe zaznaczyć):

ð     kandydat sześcioletni mieszkający na terenie stanowiącym obwód Szkoły Podstawowej nr 3
im. Jana Pawła II w Olecku,

ð     kandydat pięcio- i czteroletni mieszkający na terenie stanowiącym obwód Szkoły Podstawowej nr 3
 im. Jana Pawła II w Olecku,

ð     kandydat, którego rodzeństwo w roku szkolnym 2021/2022 będzie kontynuowało edukację w tej szkole podstawowej,

ð     rodzina kandydata znajduje się w trudnej sytuacji życiowej.

      (dołączyć zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej, centrum pomocy rodzinie lub sądu)

 

Data:  ………………………..……                                                                              ……..........................................................

                                                                                                                                                                              podpis rodzica(prawnego opiekuna)

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

 

 

 

 

 

IV. Informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych

1.    Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Szkoła Podstawowa nr 3 im. Jana Pawła II
w Olecku, ul. Kolejowa 33, 19 – 400 Olecko, Tel 087 520 20 85, adres e-mail:
sp3@um.olecko.pl

2.    W Szkole Podstawowej nr 3 im. Jana Pawła II w Olecku został powołany Inspektor Ochrony Danych Osobowych, z którym można skontaktować się pod nr telefonu 87 520 20 85 lub pod adresem e-mail: sekretariatsp3sp3@o2.pl

3.    Dane przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO w związku z przepisami Ustawy Prawo Oświatowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 1148, 1078, 1287, 1680, 1681, 1818, 2197 i 2248 w tym
w szczególności Rozporządzenie MEN z dnia 25 sierpnia 2017r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. z  2017r. poz. 1646).

4.     Dane będą przetwarzane na potrzeby rekrutacji oraz  w celu realizacji statutowej działalności szkoły.

5.     Dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej.

6.     Dane będą przetwarzane do czasu uczęszczania ucznia do szkoły, a następnie przez okres archiwizowania danych, zgodnie z obowiązującymi regulacjami dotyczącymi archiwizacji.

7.     Podanie danych jest obowiązkowe, obowiązek ten wynika z przepisu § 8 ust 2 Rozporządzenia MEN
z dnia 25 sierpnia 2017r. (Dz. U. 2017r. poz. 1646).

8.     Pana/i dane osobowe będą przetwarzane na podstawie zgody – zgodnie z Rejestrem Czynności Przetwarzania Danych obowiązującym w Szkole Podstawowej nr 3 im. Jana Pawła II w Olecku.

9.     Zgodnie z przepisami RODO przysługuje Panu/i prawo do:

a)       dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii,

b)       do sprostowania (poprawiania) swoich danych,

c)       do ograniczenia przetwarzania danych,

d)       do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

 

 

*Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody na przetwarzanie danych osobowych, (niewłaściwe skreślić)

 

 

………………………..………………………
                                                                                                                                             Podpis rodzica / opiekuna prawnego

 

 



[1] osobie samotnie wychowującej dziecko – należy przez to rozumieć pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba, że osoba ta wychowuje wspólnie, co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.